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【2017岁末巨献】韩国荣教授:不容忽视的肝功能异常令人鼓舞的妊娠期肝病诊疗发展

时间:2018-09-11 15:03:33  来源:本站  作者:

  【编者按】母婴健康是国家重大公共卫生之一,关注人类健康要从生殖健康开始。近年来,由于二孩放开政策实施、临床高龄妊娠分娩率增加、大众的疾病防范意识和规范产检意识的增强等多方面原因,使得“妊娠期肝功能异常”的发现率明显增加,成为较为常见的一个疾病名词。为了深入了解妊娠期肝功能异常原因及危害、临床处置原则和策略等问题,中国妇产科在线访问了我国妊娠期肝病方面的专家——东南大学附属第二医院妇产科主任韩国荣教授,韩教授在讲解了上述问题后,还对回顾并展望了我国妊娠期肝病防治之路。

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  韩国荣,教授,博士研究生导师,主任医师,东南大学附属第二医院妇产科主任。兼任:中华医学会感染病分会妊娠感染及肝病学组委员,江苏省中西医结合学会围产分会副主任委员,全国妊娠乙肝防治技术专家组委员,南京医学会围产分会副主任委员,江苏省医学会妇产科分会委员,南京市乙肝母婴传播防治组组长,南京市产科急救小组专家成员。

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  母婴健康是国家重大公共卫生之一,关注人类健康要从生殖健康开始。妊娠是一种特殊的生理状态,肝脏是体内各种物质的代谢中枢,贯穿于妊娠的一系列生理生化改变,使妊娠妇女较非妊娠期更易发生肝病,包括妊娠特发性肝病和原有肝病者妊娠。现二胎孕产妇增加,高龄、妊娠合并症及并发症增加,疤痕子宫、前置胎盘等高危孕产妇增加,使围产儿患病率及出生缺陷增加。对既往有肝病及感染性疾病的育龄妇女的妊娠风险更加增大。

  凡妊娠期出现肝功能损害或黄疸均可称为妊娠期肝病。孕妇发生肝功能异常有许多潜在性病因,临床上将妊娠期肝病分为两大类:

  1、妊娠期合并肝病:病因较复杂,病原与妊娠常无直接关系,肝功能损害与妊娠同时发生或先后发生。常见疾病有妊娠期合并病毒性肝炎、药物性肝损、胆汁淤积性肝病、胆囊炎和胆石症等,此类肝病在非妊娠期也可发生。

  2、妊娠期特有的肝病:妊娠与肝病存在因果关系,即肝病特发于妊娠期,其发生与妊娠直接相关。此类又可分为两种:一种为特发性,主要有妊娠期肝内胆汁淤积和妊娠期急性脂肪肝;另一种为妊娠并发症所引起的肝损害,如妊娠剧吐、妊娠期高血压疾病及溶血、肝酶增高和血小板减少综合征等。

  妊娠与肝病之间相互影响,不同类型的肝病和肝功能损害程度及妊娠本身的影响,可使肝病病情和预后发生轻重不等的改变,而肝病又可影响妊娠的正常过程。通常急性肝炎病程不受妊娠影响,但传染性单纯疱疹病毒感染和戊肝可使母婴病死率明显上升。妊娠期肝病对孕妇及胎儿可造成不良后果,慢性肝病或肝硬化孕妇的流产风险较高,严重肝功能损害时可危及孕妇和胎儿的生命。

  在掌握妊娠期肝病的处理治疗策略前,需要去了解以下几个相关概念:妊娠期肝病有妊娠期特有肝病和非妊娠期特有肝病、妊娠期并发肝病和妊娠期合并肝病、妊娠传染性肝病和非传染性肝病。

  妊娠期特有肝病有妊娠剧吐、妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP)、先兆子痫、溶血、肝酶升高、血小板减少综合征(HELLP)、急性妊娠脂肪肝(AFLP)、原发性肝脏妊娠等。非妊娠期特有肝病有病毒性肝炎、自身免疫性肝病、药物性肝损伤、遗传代谢性肝病、酒精性肝病、肝硬化、其他(不明原因)。妊娠期肝病是孕妇的多发病,妊娠期特有肝病和非妊娠期特有肝病的肝病谱差异巨大,母胎的结局不同,处理方法上差异甚大,轻者表现为一过性转氨酶升高,严重者导致母婴并发症增加甚至母胎死亡。

  传染性肝病还可导致一定程度的母婴传播,对育龄妇女要做好生育前咨询筛查及妊娠前、妊娠期、妊娠后全程管理。临床上出现肝功能异常,首先要早期的识别并寻找病因,预测风险,针对病因进行防治。疾病管理过程中需要认知肝脏、认知疾病、认知妊娠以及疾病和妊娠的相互影响和母婴结局。针对每个病人进行个体化的评估治疗。

  妊娠期重症肝病是产科严重的合并症之一,重症肝病是指肝细胞在短期内大量坏死或严重变性所致的肝衰竭。特点为疾病进展迅速、病情严重、并发症多、母婴病死率高,严重威胁孕产妇及围产儿的生命安全。是孕产妇死亡的主要原因之一。主要病因有:1、病毒性肝炎引起的肝衰竭,其中乙型肝炎最多、其次是孕妇感染戊型肝炎易发生肝衰竭;2、妊娠特发性的重症肝病及肝衰竭,如妊娠急性脂肪肝(AFLP)、HELLP综合症;3、少数重症肝病肝衰竭患者与其它病毒感染、药物、酒精、严重感染、免疫系统疾病或其他毒物有关。

  由于妊娠期间肝脏负担明显加重,在原有肝脏疾病基础上易诱发重症肝病肝衰竭,其并发症主要有肝性脑病、肝肾综合征、感染、中毒性肠麻痹、凝血功能障碍等多器官功能衰竭,每增加一个并发症病死率相应增高,平均病死率在50%以上。不恰当的产科处理可能导致病情进一步加重,严重者甚至可能导致患者死亡。

  对妊娠期重症肝病要多学科团队合作,发挥整合医学优势,可大大提高的救治成功率。既强调从机体整体概念做到早期识别、及时转诊、严密监测、人工肝及支持治疗、孕期抗病毒、积极防治并发症,重视产科处理,适时终止妊娠,多学科协作等的综合治疗,又强调针对每个患者做个体化的病情评估判定,进行精准治疗,以降低孕产妇与围生儿的病死率。

  回顾2017年,旨在整合产科领域所涉及的肝脏疾病,使产科医生、肝科医生及感染科医生了解妊娠和肝病的相互影响、肝脏疾病对整个机体的影响、其他疾病对肝脏的影响等相关知识,明确产科领域肝病的基础研究和临床科研进展和方向,提高医生临床治疗和科学研究的针对性,更好的指导临床工作进行。

  近年来由于病原学和免疫学检测技术、治疗药物的增加,使肝脏疾病诊治手段不断发展和快速进步,对妊娠期肝病认识、诊断及治疗在近年取得了很好的效果。尤其在慢性乙肝孕妇系统管理及治疗方面我们的团队做了大量的工作,包括慢性乙肝感染妇女的生育咨询、孕妇HBV感染的筛查、风险因素评估、孕期及产后生化学、病毒学监测、新生儿联合免疫及效果评价、高危孕妇孕期抗病毒治疗和婴儿联合免疫及母婴长期安全性研究。这些由中国主导的临床研究和中国引领的临床实践取得了国际领先的成果,作为重要的循征医学证据写入国际(美国、欧洲、亚太)及中国妊娠乙肝防治指南,有效控制了孕期肝炎活动并使母婴传播降至1%以下,降低了母婴并发症。

  人工肝技术、集束化的支持治疗及抗病毒等综合治疗在妊娠期重症肝病肝衰竭的救治获得了较好的疗效,显著降低了母婴死亡率。妊娠期胆汁淤积肝病的内科综合治疗和产科的处理使围产儿的死亡率显著下降。对慢性乙肝感染育龄妇女进行生育前咨询筛查及妊娠前、妊娠期、妊娠后全程管理拥有重要意义:1、出生婴儿规范的全程及时联合免疫防止母婴传播;对高病毒载量妊娠期妇女抗病毒治疗及新生儿免疫预防进一步提高了婴儿的阻断成功率;2、管理慢性肝炎孕妇,孕期抗病毒治疗防止肝炎急性加剧和重度纤维化/肝硬化进展;3、使肝炎及肝硬化患者获得妊娠。

  2016年5月,世界卫生组织发布了《2016-2021年全球卫生部门病毒性肝炎战略》, 提出了到2030年消除病毒性肝炎对公共健康的威胁的目标。2017年2月,慢乙肝抗病毒药物进入国家医保目录、替诺福韦酯和替比夫定在乙肝孕妇阻断母婴传播治疗的准入,是基于中国专家国际领先的研究结果,充分体现了中国真实世界医学研究在医疗卫生决策中的应用!这一政策一定能够惠及需要干预的乙肝高病毒载量和肝炎活动的妈妈。这是令人鼓舞的民生工程和温暖的人文关怀!

  展望未来,这些干预和治疗手段的成功将有助于达成全球根除病毒性肝炎的终极目标,并降低母婴并发症,减少人群慢性肝炎、肝硬化、肝癌的发生率。我们将依托全国妊娠乙肝防治基地及国家十三五重大专项课题平台进一步提高服务能力和救治水平,切实保障母婴安全,并向全国及省内推广高危肝病孕产妇的规范管理,从预防疾病开始,使预防和治疗形成一个系统工程,有效减少母婴患病率和并发症、降低母婴死亡率。

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